Quelques chiffres

L'insuffisance surrénale secondaire à une hyperplasie congénitale des surrénales touche 1 nouveau-né sur 15 000. Les autres causes d'insuffisance surrénale sont beaucoup plus rares.

Traitement


Le traitement consiste à donner à l'enfant les hormones déficitaires. Ce traitement est indispensable à la survie de l'enfant. Il comprend habituellement :
- l'hydrocortisone®, gélules ou comprimés pour corriger le déficit en glucocorticoïde (cortisol),
- la 9? fludrocortisone®, comprimés pour corriger le déficit en minéralocorticoïde et éviter la perte de sel.

Le traitement vital doit être suivi scrupuleusement :
- le traitement quotidien se fait en 2 ou 3 prises à des horaires réguliers ;
- le traitement doit être adapté à chaque enfant. Les besoins hormonaux variant avec l'âge, la dose de chaque médicament est adaptée en fonction de l'examen (poids, taille) et des résultats des bilans biologiques.

Chez certains patients l'insuffisance surrénale est partielle : il n'y a pas de déficit en minéralocorticoïdes, donc pas de risque de perte de sel. Seule l'hydrocortisone est nécessaire.

Le traitement est à modifier selon les événements intercurrents. Le cortisol étant une hormone nous permettant de lutter contre le stress, normalement nous doublons ou triplons notre sécrétion de cortisol en cas de stress. Il faut donc doubler ou tripler la dose d'hydrocortisone en cas de stress c'est-à-dire en cas de fièvre, de maladie intercurrente, de troubles digestifs (diarrhée, vomissements) et ce, dès l'apparition des symptômes. En cas de troubles digestifs importants (vomissements, diarrhée importante) le traitement doit être administré par voie injectable selon les recommandations du médecin.

En cas de malaise : il s'agit souvent d'un malaise lié à une hypoglycémie (taux bas de glucose dans le sang) ; si l'enfant est conscient il faut donner du sucre (1 morceau pour 10 kg de poids) et donner de l'hydrocortisone à double dose. S'il existe des troubles de la conscience, il faut injecter de l'hydrocortisone par voie intramusculaire et appeler le Samu. En cas d'intervention chirurgicale, le traitement doit être signalé aux anesthésistes et chirurgiens et la dose d'hydrocortisone fortement augmentée. L'enfant atteint d'insuffisance surrénale a habituellement une carte mentionnant qu'il a une insuffisance surrénale, un traitement vital (nature et doses des médicaments sont précisées), un traitement à adapter en cas de maladie intercurrente ou intervention chirurgicale (voir exemple ci-joint).

L'enfant est suivi en consultation en centre hospitalier tous les 3 à 6 mois. Des bilans biologiques sont nécessaires pour adapter au mieux le traitement.

Conséquences sur la vie scolaire


L'enfant atteint d'une insuffisance surrénale peut suivre une scolarité comme un autre : ses capacités intellectuelles ne diffèrent pas de celles des autres. Ses capacités sportives sont normales, certains enfants ont une fatigabilité plus importante.
Il a une alimentation normale et peut manger à la cantine. Certains enfants ont une appétence pour le sel (ils rajoutent systématiquement du sel dans leur alimentation), ce qu'il faut respecter.
Il peut participer aux voyages scolaires, mais il faut être vigilant à ce que le traitement soit bien pris et s'assurer que la personne à qui il est confié ait bien compris les consignes d'augmentation des doses en cas de maladie intercurrente.

Quand faire attention ?


Une fatigue importante est souvent le premier signe d'une dose insuffisante d'hydrocortisone. Il faut que les enseignants informent les parents d'une fatigabilité anormale notée à l'école qui les amènera à consulter le médecin. Celle-ci disparaît après ajustement des doses.

En de cas de fièvre, de troubles digestifs, il faut donner rapidement une dose supplémentaire d'hydrocortisone (et ne pas attendre le prochain repas, la récréation ou la sortie de l'école) et prévenir les parents.
L'enfant peut avoir un malaise du à une hypoglycémie (un taux bas de sucre dans le sang). Si l'enfant est conscient il faut donner du sucre (1 morceau pour 10 kg de poids) et donner de l'hydrocortisone à double dose. S'il existe des troubles de la conscience, il faut appeler le Samu pour que le médecin effectue une injection d'hydrocortisone par voie intramusculaire, lui montrer la carte « d'insuffisance surrénale » où figurent le traitement habituel et la conduite à tenir en cas d'urgence avec la dose à injecter.


Comment améliorer la vie scolaire des enfants malades ?


Aménagements pratiques :
• Si l'enfant mange à la cantine une prise médicamenteuse d'hydrocortisone est le plus souvent nécessaire à midi. Il faut être vigilant à ce que le traitement soit bien pris.
• Il faut un endroit où une trousse d'urgence puisse être stockée avec :
- de l'hydrocortisone en comprimés ou gélules à donner en cas de fatigue importante, fièvre, troubles digestifs ou malaise si l'enfant est conscient ;
- l'hydrocortisone injectable qu'administreront les pompiers ou le Samu en cas de malaise sévère ;
- la carte « d'insuffisance surrénale » avec le traitement habituel et le protocole d'urgence avec la dose d'hydrocortisone à injecter, les coordonnées du médecin hospitalier qui suit l'enfant.

L'avenir


Grâce au traitement hormonal qui substitue les déficits, l'enfant peut mener une vie identique à celle des autres enfants de son âge. Il est essentiel qu'il ne soit pas considéré comme différent à l'école.
L'enfant sait que ce traitement est vital pour lui et qu'il devra le prendre toute sa vie mais aussi grâce à ce traitement il peut avoir les mêmes activités, les mêmes espoirs que les autres

Qu'est-ce que l'insuffisance surrénale ?

L'insuffisance surrénale est une maladie qui résulte d'un déficit de production de certaines hormones dans les glandes surrénales. Les glandes surrénales sont deux petits organes au-dessus des deux reins. Elles fabriquent à partir du cholestérol plusieurs hormones essentielles :
- le cortisol, hormone glucocorticoïde qui joue un rôle dans le métabolisme du glucose (augmente le taux de glucose dans le sang) et dans la lutte contre la fatigue et le stress ;
- l'aldostérone, hormone minéralocorticoïde qui agit au niveau des reins et permet de retenir l'eau et le sel ;
- les androgènes, hormones sécrétées normalement en petite quantité par les surrénales, responsable en partie de la pilosité sexuelle

Pourquoi ?

Les causes de l'insuffisance surrénale sont multiples. L'insuffisance surrénale peut être congénitale et apparaître dès la naissance ou acquise et apparaître plus tardivement dans l'enfance ou à l'âge adulte.

La cause la plus fréquente est l'hyperplasie congénitale des surrénales. Il faut cinq enzymes pour produire les hormones surrénaliennes. Un déficit héréditaire portant sur chacune de ces enzymes entraîne un blocage dans la fabrication des hormones.

Il existe d'autres maladies génétiques rares qui entraînent une insuffisance surrénale.
L'insuffisance surrénale peut être due à un défaut de développement des surrénales (hypoplasie des surrénales).
Elle peut être d'origine auto-immune, secondaire à des auto-anticorps dirigés contre les surrénales, exceptionnellement d'origine infectieuse, traumatique, etc.

Les surrénales sont sous la commande de l'hypothalamus et de l'hypophyse, glandes situées dans le cerveau qui contrôlent la sécrétion de cortisol et d'autres hormones extra-surrénaliennes. Une atteinte de la commande hypothalamo-hypophysaire, secondaire à une malformation ou une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire peut entraîner un déficit en cortisol.

Quels symptômes et quelles conséquences ?


Dans l'insuffisance surrénale il y a :
- Une diminution de fabrication de cortisol qui entraîne une fatigabilité importante, une baisse de la tension artérielle, et parfois un taux bas de glucose dans le sang (appelé hypoglycémie) qui se manifeste par un malaise avec pâleur, sueurs, voire perte de connaissance ou convulsions.
- Une diminution de fabrication de l'aldostérone qui entraîne une déshydratation par perte de sel dans les urines. Cette perte de sel se manifeste par une perte de poids avec un taux bas de sel dans le sang (hyponatrémie). En l'absence de traitement cette déshydratation entraîne le décès.

Un traitement hormonal adéquat évite la survenue de ces symptômes sévères, appelés insuffisance surrénale aiguë. L'insuffisance surrénale aiguë révèle souvent la maladie.

Depuis plusieurs années un dépistage néonatal systématique a été mis en place en France et permet de dépister l'hyperplasie congénitale des surrénales, cause la plus fréquente d'insuffisance surrénale. Il est effectué à 3-5 jours de vie sous forme d'un prélèvement sur papier buvard à la maternité. L'augmentation du taux d'une hormone dosé sur le papier buvard fait suspecter une maladie des surrénales, l'enfant est donc immédiatement convoqué en pratique vers 8-10 jours de vie avant que la déshydratation ne soit apparue.

Définition

L'insuffisance surrénale est le déficit ou arrêt, survenant rarement, de sécrétion des hormones produites habituellement par les glandes surrénales : les hormones corticosurrénales et plus particulièrement le cortisol.


La fonction essentielle des glandes surrénales est de sécréter certaines hormones en particulier l'aldostérone et le cortisol.
L'absence ou l'insuffisance de sécrétion de ces deux hormones, appelée insuffisance surrénale aiguë, est mal tolérée par l'organisme. Ceci aboutit à des symptômes graves tels qu'une chute de la tension artérielle, des vomissements ou simplement des nausées, une élévation de la température, une agitation très importante ou au contraire un coma.
L'absence de sécrétion de ces deux hormones entraîne également au niveau de l'organisme l'apparition d'une déshydratation importante.
La cause d'une insuffisance surrénale aiguë est une mauvaise adaptation du traitement de l'insuffisance surrénale chronique qui résulte d'une destruction progressive des deux glandes surrénales qui ne peuvent plus rassurer la fabrication (synthèse) bar de spasmenormale de ces deux hormones. L'insuffisance surrénale aiguë peut également survenir à cause d'un besoin aigu d'aldostérone ou de cortisol quand l'organisme est confronté à une infection sévère ou dans certaines conditions telles qu'une intervention chirurgicale entre autres.
Le traitement de l'insuffisance surrénale aiguë nécessite une réhydratation à travers une prise en charge en milieu hospitalier plus précisément en service de réanimation en urgence. L'administration de médicaments à base d'hydrocortisone par voie intraveineuse ou sous la forme de 9alpha fluoro cortisone par voie intramusculaire est nécessaire.

Qu'est-ce que c'est ?

Cette maladie endocrinienne rare est en rapport avec une insuffisance des glandes cortico-surrénales. Elle est caractérisée par une fatigue profonde avec hypotension artérielle et une coloration bronzée de la peau. Des douleurs lombaires et des troubles gastriques sont fréquemment associés (maladie bronzée).

Causes et facteurs de risque

Dans la maladie d'Addison, il s'agit le plus souvent de la destruction chronique des deux glandes cortico-surrénales. Deux causes dominent :

La rétraction corticale qui est une maladie auto-immune avec auto-anticorps antisurrénale parfois associée à d'autres maladies auto-immunes (thyroïdite, anémie de Biermer) ;

Parfois, aucune cause n'est retrouvée, on parle alors d'Addison "idiopathique".

Dans tous les cas, le déficit étant primitivement surrénalien, il y a une réponse de l'hypophyse qui sécrète de l'ACTH pour tenter de faire sécréter la surrénale. Cette hypersécrétion d'ACTH provoque une mélanodermie (teinte bronzée de la peau).

Les signes de la maladie

Le début est insidieux. Le malade est très fatigué, maigrit et se plaint de troubles digestifs et génitaux.

La coloration brunâtre de la peau (mélanodermie) fait évoquer le diagnostic. La pigmentation débute aux plis de flexion découverts et au niveau des cicatrices. Puis, elle s'étend progressivement sur toute la peau et les muqueuses donnant sur un fond brun sale des taches plus sombres et d'autres plus claires (pseudo-vitiligo). Paumes et plantes sont souvent épargnées.

L'asthénie est majeure, tant physique (fatigabilité à l'effort évoquant une myopathie avec des douleurs musculaires) que psychique (dépression). Une impuissance sexuelle est fréquente.

La tension artérielle est basse : le pouls est faible, le malade ressent des palpitations et des vertiges. (hypotension majorée en position debout, appelée hypotension "orthostatique").

Les troubles digestifs sont constants : inappétence, nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, amaigrissement etc.

Des antécédents de tuberculose sont recherchés par le médecin

Diagnostic différentiel
Ce sont surtout les insuffisances surrénales secondaires :

Les insuffisances surrénales temporaires consécutives à un traitement par les corticoïdes mettant par rétro-contrôle négatif la glande au repos et déclenchant une insuffisance surrénalienne à l'arrêt du traitement ;
Les insuffisances surrénales secondaires liées à des lésions de l'hypophyse, où c'est l'absence d'ACTH qui provoque la mise au repos de la cortico-surrénale ;
Les causes secondaires à des affections touchant indirectement l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (anémies prolongées, diarrhées chroniques, myxoedème...)

Paris, le 3 novembre 2000

Information presse
Des mutations du gène « ALADIN » seraient responsables du
syndrome d'Allgrove, une maladie neurologique rare
Une équipe de chercheurs de l'INSERM (unité 393) à l'Hôpital Necker–Enfants Malades
à Paris, vient d'identifier le gène responsable d'une maladie neurologique rare, le
Syndrome Triple A, ou syndrome d'Allgrove, qui touche de nombreuses familles nordafricaines.
Le gène responsable de la maladie, localisé sur le chromosome 12,
assurerait la synthèse de la protéine ALADIN, qui appartient à la famille des protéines
de régulation. En découvrant un particularisme génétique chez toutes les familles
étudiées, les chercheurs ont pu très rapidement identifier le gène dont le séquençage
a été lui aussi accéléré grâce à la collaboration du Centre National de Séquençage. Ce
résultat illustre la pertinence du décryptage du génome engagé au niveau
international. Cette découverte, publiée dans Nature Genetics de novembre, pourrait
s'avérer intéressante pour l'identification d'autres maladies génétiques rares. Elle a
reçu le soutien financier de l'AFM.
Une équipe de chercheurs de l'INSERM (unité 393) à l'Hôpital Necker – Enfants Malades à
Paris (Département de génétique), dirigée par M. Stanislas Lyonnet et M. Arnold Munnich,
vient d'identifier le gène responsable d'un syndrome neurologique rare nommé le Syndrome
Triple A, ou syndrome d'Allgrove. Cette maladie se caractérise par une insuffisance des
glandes surrénales (responsables de la production des corticoïdes), une paralysie de
l'oesophage (dite « achalasie », qui empêche le malade de s'alimenter normalement) et une
absence de larme (« alacrymie »). Elle s'accompagne généralement de manifestations
neurologiques progressives affectant le nerf périphérique et le système nerveux central.
Cette maladie touche tout particulièrement les populations nord-africaines, notamment
tunisiennes et algériennes.
Le gène responsable de la maladie, localisé sur le chromosome 12, coderait la protéine
ALADIN (pour alacrima-achalasia-adrenal insufficiency neurologic disorder), qui appartient à
la famille des protéines de régulation. Le rôle exact de cette protéine dans le syndrome
Triple A n'est pas encore connu. Mais les chercheurs pensent qu'elle pourrait avoir un rôle
de régulateur sur les récepteurs de l'hormone produite par les glandes surrénales, le cortisol,
et un rôle dégénératif sur le système nerveux.
Pour identifier ce gène, les chercheurs ont étudié plus particulièrement le génome de
familles de malades nord-africaines, grâce à une collaboration avec des équipes médicales
tunisiennes et algériennes. A leur grande surprise, ils ont découvert que toutes possédaient
une séquence génétique commune, très spécifique, localisée sur le chromosome 12. Cent à
cent-dix générations successives auraient ainsi héritées de cette courte séquence génétique,
qui daterait de plus de 2400 années. Cette découverte importante a facilité considérablement
l'identification et le séquençage du gène responsable de la maladie, localisé dans cette zone
« ancestrale ».
La rapidité avec laquelle a été séquencé ce gène est également la conséquence d'une
collaboration étroite avec le Centre National de Séquençage (CNS) : échange d'informations
sur la zone génétique étudiée, utilisation de la méthode de séquençage systématique
développée par le CNS, etc. Une collaboration dont le succès illustre la pertinence du
décryptage du génome engagé au niveau international (projet « Génome Humain ») et
débuté à Généthon avec les cartes du génome.
L'utilisation de cette nouvelle méthode et l'identification de cette protéine pourraient s'avérer
intéressantes pour l'identification d'autres maladies génétiques rares.
Ô Pour en savoir plus
Source
« Mutant WD-repeat protein in triple A syndrome »
Anna Tullio-Pelet 1 , Rémi Salomon1, Smaïl Hadj-Rabia1, Claude Mugnier1, Marc-Henri de Laet 2,
Philippe Brottier 3, Laurence Cattolico 3, Beji Chaouachi4, Fawzi Bakiri5, Martine Bégeot6, Danielle
Naville6, Marc Nicolino7, Jean-Louis Chaussain8, Jean Weissenbach2, Arnold Munnich1 & Stanislas
Lyonnet1.
1- Unité de recherche sur les handicaps Génétiques de l'enfant INSERM U 393 and Département de génétique,
Hôpital Necker-enfants malades, Paris, France.
2- Service de chirurgie pédiatrique, Hôpital d'enfants, Bruxelles, Belgique.
3- Centre National de Séquençage, Evry, France.
4- Service de chirurgie pédiatrique B, Hôpital d'enfants, Tunis, Tunisie.
5- Service d'endocrinologie, Hôpital Bologhine, Alger, Algérie.
6- Unité INSERM-INRA U-418, Hôpital Debrousse, Lyon, France.
7- Service d'endocrinologie infantile, Hôpital Debrousse, Lyon, France.
8- Service d'endocrinologie pédiatrique, Hôpital Saint-Vincent de Paul, Paris, France.
Nature Genetics, Volume 26, November 2000.
Pour en savoir plus sur le Syndrome d'Allgrove
Allo-Gènes
Centre national d'information sur les maladies génétiques
N° Azur : 0 801 63 19 20
Ô Contacts Presse
AFM
Emmanuelle Guiraud – Julie Audren
1, rue de l'internationale BP 59
31002 Evry cedex
Tél : 01 69 47 28 28
INSERM
Nathalie Christophe
Tél 01 44 23 60 85 – Fax 01 45 70 76 81